Kavasaki sindromu (KS) və ya Kavasaki xəstəliyi morfoloji olaraq əsasən kiçik və orta arteriyaların (koronar damarlar da daxil olmaqla) destruktiv-proliferativ zədələnməsi ilə (sistem vasküliti) xarakterizə olunan və qızdırma, selikli qişalarda, dəridə, limfa düyünlərində olan dəyişikliklər ilə müşayiət olunan kəskin bir xəstəlikdir. Xəstəlik ilk dəfə 1967-ci ildə Yaponiyada Tomisaku Kavasaki tərəfindən təsvir edilmişdir.

Epidemiologiyası

KS hallarının təxminən 85-90%-i 5 yaşınadək uşaqlarda qeyd edilir. KS əsasən Yaponiyada (5 yaşa qədər hər 100 min uşağa 137,7-218,6), Tayvanda (54.9: 100.000) və Cənubi Koreyada (105: 100,000) yayılmışdır. ABŞ-da 2006-cı ildə 5 yaşına çatmamış (orta yaş 1.6) uşaqların KS səbəbindən xəstəxanaya yerləşdirilmə nisbəti 100.000 uşağa 20.8 hal təşkil etmişdir.

Etiopatogenezi

Bu günə qədər xəstəliyin səbəbi dəqiq müəyyən edilməmişdir. Lakin bir triqqer kimi vaskülitin inkişafını təhrik edən yoluxucu agentin olduğu güman edilir. Tədqiqatlar Kavasaki xəstəliyinin yoluxucu agentinin RNT tərkibli bir virus olduğunu və genetik cəhətdən meyilli şəxslərdə xəstəliyin inkişafını təşviq etdiyini sübut edir. Taniuçi və tərəfdaşları (2005) genetik amillərin KS-də koronar arteriyalarin zədələnməsinə təsir göstərə biləcəyini göstərmişdir. Xəstələrin bu kateqoriyası üçün FCG RIIIb-NA (1,2), FCG RIIa-H / R131 və FCG RIIIa-F / V158 genotiplərinin xarakter olması müəyyənləşdirilmişdir.

Klinik təzahürləri

Xəstəliyin klinik gedişində üç mərhələ qeyd olunur: kəskin mərhələ, yarım kəskin mərhələ və sağalma mərhələsi. Baker və b. (2009) aşkar etmişdir ki, hərarətin meydana çıxmasından bir neçə gün əvvəl narahatlıq, qusma, iştahanın azalması, öskürək, ishal, rinoreya, zəiflik, qarın və oynaq ağrısı kimi qeyri-spesifik simptomlar  müəyyən olunur.

Kəskin mərhələ qəfil qızdırma ilə başlayır. Hərarət 38-40°C və yuxarı qalxaraq, antibiotiklərə və antipiretiklərə cavab vermir. Müvafiq müalicə zamanı hərarət çox vaxt 48 saatdan sonra aşağı düşməyə başlayır, lakin  3-4 həftəyə qədər davam edə bilər. Kəskin dövrdə ən çox dəri, selikli qişalar, limfa düyünləri zədələnir. Bu mərhələdə qıcıqlanma, ikitərəfli konyuktivit (ifrazat olmur),  ön uveit,  perianal eritema, əl və ayaqların eriteması və şişməsi, "moruğu" dil və çatlaq dodaqlar, qaraciyərin, böyrəklərin, mədə-bağırsaq traktının disfunksiyası, miokardit və perikardit, limfa düyünlərinin böyüməsi qeyd edilə bilər. Bir qayda olaraq, təxminən 1.5 × 1.5 sm ölçülü böyümüş servikal limfa düyünləri müəyyən edilir. Kəskin mərhələ 7-14 gün, bəzən 4-6 həftə davam edə bilər. Xəstəliyin ilk 10 günündə ishal, qusma və ya abdominal ağrılar, qusma, öskürək, oynaq ağrıları kimi qeyri-spesifik simptomlar da müəyyən edilə bilər.

Kəskin mərhələdə EÇS, CRZ-də artım (adətən 30 mq/l dən yüksək) müəyyən olunur. Mülayim və orta dərəcədə normoxrom anemiya müşahidə olunur. Qanda leykositlərin sayı orta səviyyədən yüksək dəyərlərə qədər dəyişir (xəstələrin 50%-də sola meyillilik ilə 15000 leykosit/mkl müəyyən edilir). Laboratoriya parametrləri KS-nin başlanğıcından 6-10 həftə sonra ilkin səviyyələrə qayıdır.

Qızdırma dövründən sonra yarım kəskin mərhələ başlayır və 3-6 həftəyə qədər davam edir. Bu mərhələnin əsas xüsusiyyətləri dərinin soyulması və koronar anevrizmaların inkişafıdır. Bu dövrdə qəfil ölüm riski yüksəkdir. Qıcıqlanma, anoreksiya və konyuktivit davamlı simptomlardır. Qızdırma təkrarlandıqda ürək-damar ağırlaşmaları riski yüksək olur. Trombositoz vacib bir markerdir: trombositlər 2-ci həftədən qalxır və 3-cü həftə ərzində artmağa davam edir. Trombositlərin sayı orta hesabla 700.000/mkl təşkil edir.

Sağalma mərhələsi xəstəliyin klinik əlamətlərinin tamamilə yox olması ilə xarakterizə olunur. Bu mərhələdə laboratoriya parametrləri normallaşır (6-8 həftədən sonra), klinik simptomların əksəriyyəti yox olur. Qızdırmanın başlanmasından bir-iki ay sonra dırnaqlarda dərin eninə xətlər görünə bilər (Beau xətləri). Koronar arteriyaların kiçik anevrizması, bir qayda olaraq,  keçib gedir, lakin böyük olanlar miokard infarktının inkişafına səbəb ola bilər. Bəzi hallarda ürək fəaliyyətinin pozulması davam edir. 

Xroniki mərhələ yalnız ürək-damar ağırlaşmaları inkişaf edən xəstələrdə klinik əhəmiyyət daşıyır. Uşaqlıq dövründə əmələ gələn anevrizmalar yetkinlik dövründə yırtıla bilər.

KS zamanı bir sıra yoluxucu və somatik xəstəliklərlə diferensial diaqnostika aparılmalıdır: virus infeksiyaları (qızılca, məxmərək, Epşteyn-Barr virus infeksiyası, mononukleoz, A və B qripi, adenovirus, enterovirus infeksiyası və s.) streptokok infeksiyası (skarlatina daxil olmaqla), stafilokok infeksiyası, psevdovərəm, bakterial servikal limfadenit, stafilokok və ya streptokok toksiki şok sindromu və digər infeksiyalar, yuvenil revmatoid artrit, allerqoseptik sindrom, kəskin revmatik qızdırma, sistem qırmızı qurdeşənəyi, düyünlü periartrit, civə ilə zəhərlənmə, dərman xəstəliyi və s. 

Amerika Ürək Assosiasiyasının məlumatına görə, KS diaqnozu aşağıdakı diaqnostik meyarlar əsasında qoyulur:

1. Ətrafların periferik şöbələrində dəyişiklik (91%) (aşağıdakı simptomlardan ən azı biri): a) ovuc və  ayaq altının eriteması (80%) ; b) əllərin və pəncənin arxa səthinin ödemi (67%); c) xəstəliyin 2 və ya 3-cü həftəsində dırnaq ətrafı nahiyyədən başlayaraq əllərə və ayaqlara yayılan qabıqlanma, barmaqların uclarında soyulma və qızartı (75%); d) dırnaqların bütün uzunluğu boyunca eninə xətlər (Beau xətləri). 

2. Səpgi (92%) xəstəliyin ilk günlərindən görünür; adətən yayılmış olur, lakin məhdud da ola bilər (qasıq nahiyəsində, aşağı ətraflarda), polimorf (vezikulyar olmayan) olub, bir həftədən sonra quruyur.

3. Dodaq və ağız boşluğunda dəyişiklik (88%) (aşağıdakı simptomlardan ən azı biri): a) dodaqlarda quruluq, eritema, çatlar və qabıqlar (70%); b) məməçikləin aydın göründüyü "moruq" / "çiyələk" dili (71%); c) ağız  boşluğunun və udlağın diffuz eriteması (70%).

4. Konyktivial damarların ikitərəfli genəlməsi (94%): buynuz qişada xoralar olmur, ancaq ön uveit aşkar edilə bilər.

5. Servikal limfadenopatiya (42%) irinləmə olmadan limfa düyünlərinin 1.5x1.5 sm-dən çox böyüməsi; çox vaxt birtərəfli, ağrılı limfa düyününə rast gəlinir .

Diaqnozun iki variantı var – tam və natamam KS. "Tam Kavasaki sindromu" diaqnozu uşağın ən az 4 gün ərzində qızdırması olduqda və təqdim olunan 5 əsas klinik simptomdan ən azı 4-ü təyin edildikdə qoyulur. ExoKQ koronar arteriyaların zədələnməsini aşkar edərsə, diaqnoz qoymaq üçün üç əlamət kifayət edəcəkdir. Ürək zədəsi əlamətləri olduqda daha az meyarla vəziyyət "natamam Kavasaki sindromu" (10-45%) kimi təsnif edilir (bir yaşdan kiçik uşaqlarda tez-tez rast gəlinir). Bu zaman antibiotik müalicəsinə cavab verməyən qızdırma, səpgi, anemiya, neytrofil leykositoz, trombositoz, ürək zədələnməsi və steril leykosituriya müşahidə olunur. Koronar anevrizmalar tam KS ilə müqayisədə daha tez-tez meydana gəlir.

Müalicə

Əsas müalicə damardaxili immunqlobulinin (İntravenous İmmunoglobulin-İVİg) və asetilsalisil turşusunun birgə təyinindən ibarətdir. KS-nin müalicəsi üçün standart və ya IgM ilə zənginləşdirilmiş damardaxili immunqlobulindən istifadə olunur. Bu, yüksək temperaturun sürətlə aşağı düşməsinə, xəstənin əhvalının yaxşılaşmasına və laboratoriya parametrlərinin normallaşmasına səbəb olur. Xəstəliyin ilk 10 günündə IVIg istifadəsi koronar arteriyaların zədələnmə riskini 5 və ya daha çox, ölüm riskini isə 4 dəfədən çox azaldır. IVIg əvvəlcədən diaqnozu qoyulmamış uşaqlarda qızdırma davam edərsə və ya koronar anevrizmalar tapılarsa və sistem iltihab göstəriciləri davam edərsə (EÇR və ya CRZ-nin artması halında), xəstəliyin 10-cu günündən sonra da təyin edilir.

Asetilsalisil turşusu iltihab əleyhinə, ağrıkəsici, hərarətsalıcı və antiaqreqat təsir göstərir. Xəstəliyin kəskin mərhələsində gündə 4 dəfə 30-100 mq/kq dozada aspirin təyin edilir. Aspirinin dozası uşağın qızdırması olmadıqdan sonra, yəni 48-72 saatdan sonra azaldılır.

Təsirsiz olduğu üçün Kavasaki sindromunun müalicəsində antibakterial preparatların təyini tövsiyə olunmur. Qlükokortikosteroidlərin də geniş tətbiqi məsləhət deyil.  KS xəstələrdə qlükokortikosteroidlərin təyin edilməsi təkrarlanan IVIg tətbiqinə cavab vermədikdə göstərişdir. Bəzi tədqiqatlarçılar kombinasiyalı terapiya zamanı anevrizmaların inkişaf tezliyinin bir qədər azaldığını göstərirlər. Koronar arteriyaların əsas şaxələrinin şiddətli tıxanması olan xəstələrdə, xüsusilə tıxanma mərkəzi hissədə olduqda və ya miokardın işemiyası ilə əlaqədar tədricən proqressiv pozuntular müəyyən olunduqda aorta-koronar şuntlamamın mümkünlüyünü nəzərdən keçirmək tövsiyə olunur.

Mənbələr

1. Huang, S.K. Epidemiology of Kawasaki Disease: Prevalence from National Database and Future Trends Projection by System Dynamics Modeling / S.K. Huang, M.T. Lin, H.C. Chen [et al.] // J.Pediatr. — 2013.

2. Taniuchi, S. Polymorphism of Fc gamma RIIa may affect the efficacy of gamma-globulin therapy in Kawasaki disease / S. Taniuchi, M. Masuda, M. Teraguchi [et al.] // J. Clin. Immunol. — 2005. — Vol. 25, № 4. — P.309—313.

3. С.Я. Волгина. Синдром Кавасаки у детей. ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ  КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ, 2013 Том 6. 

4. Baker, A.L. Associated symptoms in the ten days before diagnosis of Kawasaki disease / A.L. Baker, M. Lu, L.L. Minich [et al.] // J. Pediatr. — 2009, № 4.

5. Баранов А. А., Намазова-Баранова və b. Обзор клинических рекомендаций по болезни/синдрому Кавасаки. Педиатрическая фармакология. 2017; 14 (2): 87–99. doi: 10.15690/pf.v14i2.1723)