Giriş

"Ayaq barmaqları üzərində gəzmək" termini, xəstələrin ayaq barmaqlarının  üstündə duraraq, dabanlarına söykənmədən yerişinin anomaliyasını təsvir edir. Adətən mütəxəssislər yeriş pozğunluğunun nevroloji və ya ortopedik səbəblərini axtarırlar, lakin çox vaxt bu nəticəsiz olur. 2 yaşa, bəzi məlumatlara görə 3 qədər uşaqlarda anormal yerişin tibbi səbəbləri tapılmırsa və uşaq zamanının 50%-dən çoxunu barmaqları üstündə gəzməyə davam edirsə, idiopatik ayaq barmaqlarında gəzinti diaqnozu qoyulur. Bu, istisna diaqnozudur və yalnız patoloji yerişin bütün alternativ səbəbləri təsdiqlənmədikdə təyin edilir.

Müxtəlif mənbələrə görə, barmaq ucunda gəzmək uşaqların 2-5%-də olur. Vəziyyətin patoloji xüsusiyyəti, ikincili yastı pəncəlik (pes planovalgus) inkişafına, differensə olunmamış ayaq ağrısı, yeniyetmə və yetkinlik dövrlərində də ağsaqlıq və yorğunluğa səbəb ola biləcəyi ilə əlaqədardır. Büdrəmə və yıxılma səbəbiylə, müxtəlif yaralanma ilə nəticələnən, patoloji yeriş variantlarının inkişafı da mümkündür.

Etiologiya

Ayaq barmaqlarında gəzmək etiologiyası hələ də mübahisəli məsələdir. 1967-ci ildə J.Hall və əməkdaşları barmaqlarda gəzməkdən əziyyət çəkən 2 və daha çox uşağın olduğu iki ailə barəsində bildiriblər. 1973-cü ildə M.Levin 5 nəfərdən ibarət bir ailəni təsvir etib, onların bütün üzvləri ayaq barmaqları üzərində gəzdilər. 1984-cü ildə M.Katz və S.Mubarak ayaq barmaqlarında gəzən  ağırlaşmış  ailə anamnezi olan 7 xəstə haqqında məlumat dərc etdilər ki, bu da əlamətlərin dəyişkən ifadəsi olan autosom-dominant yolu ilə ötürülürməsini təmin edir. Müxtəlif müəlliflərin fikrincə, ayaq barmaqlarında gəzməyin inkişafı verdiyi  irsi amillərin səbəbi 30% ilə 71% arasında dəyişir. Ancaq təsvir edilən bütün araşdırmalarda xəstə nümunələri az  miqdarda idi.

Ayaq barmaqlarında gəzməyin etiologiyasını aydınlaşdırmaq üçün xəstəliklərin inkişafı ilə əlaqəli bütün genetik variantların 85%-ni əhatə edən insan genomunun 1-2%-nin nükleotid ardıcıllığını təyin etməyə imkan verən ekzomun sekvensiya (Exome sequencing) metodu istifadə edilə bilər. Exomun sekvensiyası qeyri-spesifik simptomların səbəblərini, hətta klinik məlumatlara əsaslanaraq bir xəstəyə diaqnoz qoymaq, əvvəlki illərin uğursuz cəhdləri ilə müəyyən etmək üçün çox faydalıdır. Bundan əlavə, ekzomun sekvensiyası de novo mutasiyaları adlandırılan genlərin nukleotid ardıcıllığında ilk baş verən dəyişiklikləri aşkar etməyə imkan verir. Ancaq bu günə qədər ayaq barmaqlarında gəzən xəstələrdə ekzomun sekvensiya metodu hələ geniş tətbiq edilməmişdir. Bu, bizə çox perspektivli görünür, çünki ayaq barmaqlarında idiopatik gəzinti sindromunun differensial diaqnozu aparmağa və genetik anomalıyaları və xəstəliyin erkən mərhələlərində ehtimal olunan patologiyanın əsl səbəblərini müəyyən etməyə imkan verəcəkdir.

Barmaqlari ucunda gəzən pasientlərin genotip-fenotipik assosiasiyaları

Ədəbiyyat mənbələrinin axtarışı nəticəsində (bundan sonra əzələ hipotrofiyası və patoloji yerişin birləşməsi təsvir edilir (ayaq deformasiyası və ətrafların distal hissəsində əzələ zəifliyi PMP22 geni ilə, gec yaşdan (6-9) yeriş pozuntuları - PMP22, EGR2 və AIFM1 genlər ilə)

Yastıpəncəlik (pes cavus) – ikitərəfli ayaq anomaliyasının və yeriş pozuntusunun müşahidə olunduğu bu genlərin nadir variantları olan xəstələr haqqında məlumatlar dərc edilmişdir. M.Luigetti və həmmüəllifləri xəstələrin birində pes cavus və ayağın ikitərəfli sallanması ilə əlaqəli yüngül tremor müşahidə ediblər. Xəstəyə Şarko-Mari-Tutta xəstəliyi – genetik qüsurlardan qaynaqlanan genetik nevropatiya diaqnozu qoyuldu. Patologiyanın erkən mərhələlərində aşil reflekslərinin itirilməsi və xəstəliyin proqressivləşən zamanı diz reflekslərinin, biseps və trisepslərin reflekslərinin olmaması da EGR2 geninin nukleotid ardıcıllığının dəyişməsi ilə əlaqələndirilə bilər.

Y.Parman və əməkdaşları EGR2 gen qüsuru təstiq edilən pes cavus, skelet deformasiyaları və əzələ zəifliyi olan xəstələri təsvir ediblər. J.Baets irsi neyropatiyanın əlaməti olan ümumi hipotoniyanı NEFL (neurofilament light) və PRX (periaxin) genlərinin patoloji variantlarını əlaqələndirir. T.Loennqvist və H.Pihko, baldır əzələlərinin hipertrofiyası müşahidə olunduğu irsi neyropatiyası olan bir xəstəni təsvir ediblər .

S.Yum Şarko-Mari-Tutta xəstəliyinin qohum olan valideynlərinin (əmiuşaqları) 5 övladından 4-də rast gəldiyi Fələstindən olan iki nəsil ailənin araşdırmasında, NEFL geninin mutasiyasını aşkar edilmişdir. Körpəlikdə və erkən uşaqlıq dövründə 4 uşağın hamısı ayaq barmaqlarının ucunda yeriyiblər, hipotoniya, motor inkişafında orta dərəcəli gecikmə, proqressivləşən atrofiya, ayaqların və əllərin distal əzələlərində zəiflik və ikitərəfli pes cavus müşahidə olunub.

P.Sancho Şarko-Mari-Tutta xəstəliyinin inkişafının səbəbi MORC2 genində (member of the Microrchidia family CW-type zinc finger 2) mutasiyalar olduğu 31 ailənin hesabatını aparıblar. J.Baets və əməkdqşları FGD4 (FYVE, RhoGEF və PH domain containing 4), PRX, SBF2 (SET binding factor 2), SH3TC2 (SH3 domain and tetratricopeptide repeats 2) və GDAP1 (ganglioside induced differentiation associated protein1) genlərinin patoloji variantları erkən uşaqlıqda meydana gələn ayaq deformasiyası ilə əlaqələndirirlər.

Digər bir araşdırmada, bir qadında və onun səkkiz yaşlı qardaşı oğlunda GDAP1 geninin  variantını, xalasının yerişinin pozulması və oğlanda gəzməyi öyrənməkdə gecikmələri ilə əlaqələndirib. Erkən uşaqlıqda yeriş pozuntusunun digər simptomları arasında ədəbiyyatda FGD4 geninin patoloji variantı ilə əlaqəli ikitərəfli ayağın sallanması və yüngül dərəcədə pes cavus, həmçinin SBF2 gen variantı ilə əlaqəli yeriş və ayaq deformasiyalarının anomaliyaları təsvir edilmişdir.

T.Bird ailənin bir neçə üzvündə rast gəlinən pəncənin sallanması və yerişin pozulması ilə müşahidə olunan GDAP1, SH3TC2, DHTKD1 (dehydrogenase E1 and transketolase domain containing 1), MORC2, NAGLU (N-acetyl-alphaglucosaminidase), NEFL, PRX və SBF2 genlərdə dəyişikliklər aşkar edib.

Bundan əlavə, ədəbiyyatda əzələ zəifliyi, reflekslərin olmaması və skelet deformasiyası ilə müşahidə olunan GDAP1, PRX və SBF2 genlərinin dəyişməsi  təsvir edilmişdir. M.Luigetti və əməkdaşları, NEFL geninin patoloji variantının klinikasını izah edərək, ayağın ikitərəfli sallanması, yavaş-yavaş pes cavus inkişafı, əzələ zəifliyi və əzələ reflekslərinin azalması kimi simptomları qeyd edirlər. R.Sivera və əməkdaşları ayaq barmaqlarında yeriyən və onurğanın  məhdud hərəkətliliyi ilə müşahidə olunan irsi neyropati olan bir xəstəni təsvir ediblər. 

Xəstədə GDAP1 geninin patoloji variantı tapılıb. Ayaq barmaqları üzərində gəzən uşaqlarda genotip-fenotipik birləşmələrin yuxarıdakı təhlili göstərir ki, ayaq barmaqları üzərində gəzən xəstələrin genetik müayinəsi patologiyanın daha dəqiq diaqnozuna və müvafiq olaraq terapiyanın daha tez başlanmasına kömək edə bilər. Bu, xüsusilə ayaq barmaqlarında gəzən xəstələrin müalicəsi üçün vahid optimal alqoritmin hələ işlənməməsilə əlaqədardır.

Bununla birlikdə, hazırda birmənalı demək olmaz ki, ayaq barmaqlarının üzərində yerişin etiologiyası haqqında bilikləri, müalicənin funksional nəticələri haqqında məlumatların olmaması səbəbindən, bu vəziyyətin nəticəsinə təsir edəcək. Ayaq barmaqlarında idiopatik gəzən uşaqların iştirak etdiyi bir sıra müşahidələrdə problemin müdaxiləsiz həllinin mümkünlüyü göstərilmişdir, digərlərində erkən müdaxilənin olmaması dorsifleksiyanın proqressiv itkisinə səbəb olduğu qeyd edilmişdir.

Beləliklə, genetik testin edilməsi aktualdır, xüsusən ayaq barmaqlarında idiopatik gəzintisi olan uşaqlarda. Çünki, differensial diaqnoz üçün klinik müayinələr tam kifayət deyil. Bir genetik testin aparılması yeriş pozuntularının əsl səbəbini vaxtında müəyyənləşdirməyə və özünü sağaltmaq ümidi ilə qiymətli vaxt itirmədən müalicəyə başlamağa kömək edə bilər.

Nəticə

Son zamanlar uşaqların ayaq barmaqlarında gəzməyinin genetik olması ilə bağlı fərziyyələr edilir. Bu cür xəstələrə ayaq barmaqları üzərində gəzmək xüsusiyyətini müəyyənləşdirən və sağlam müalicə strategiyası hazırlamaq imkanı verən genetik test tövsiyə oluna bilər.

Mənbə

1. Помарино Д., Трен А., Мориго С., Трен Д.Р., Емелина А.А. Генетические факторы, ассоциированные с ходьбой на носках у детей. Вопросы современной педиатрии. 2020;19(2):146-149.